Mateo tiene 7 años y la maestra ya mandó tres notas: no se queda sentado, responde antes de que termine la pregunta, tira la silla todas las mañanas. En el mismo salón, Lucía no da ningún problema. Mira al pizarrón, sonríe cuando la llaman y, al final del periodo, nadie entiende por qué el examen llegó en blanco justo en lo que ella "se sabía de memoria".
Los dos tienen TDAH. La diferencia entre ellos no es de gravedad, es de presentación: en uno domina el cuerpo que no para; en la otra, la atención que se resbala. El tipo más ruidoso no es el más grave, y el más silencioso no es el más leve.
¿Cuáles son los tipos de TDAH?
Son tres, definidos en el DSM-5-TR por el conteo de síntomas en dos grupos. Si la persona alcanza el mínimo solo en el grupo de la inatención, la presentación es predominantemente inatenta; solo en el de hiperactividad-impulsividad, predominantemente hiperactiva-impulsiva; en los dos, combinada. El mínimo es de seis síntomas hasta los 16 años y cinco a partir de los 17, durante al menos seis meses.
El manual enumera nueve síntomas de cada grupo (la lista completa está en qué es el TDAH). En la CIE-11 de la OMS, cada presentación tiene su propio código: 6A05.0 (inatenta), 6A05.1 (hiperactiva-impulsiva) y 6A05.2 (combinada).
Predominantemente inatenta
Síntomas clave: pierde el hilo, olvida compromisos, pierde objetos, evita las tareas largas, parece no escuchar. En la escuela y en el trabajo: malas notas "sin motivo", entregas tarde a pesar del esfuerzo, el correo leído y nunca respondido. Más común en: niñas, mujeres y adultos. Es la que más pasa desapercibida.
Predominantemente hiperactiva-impulsiva
Síntomas clave: no se está quieto, habla demasiado, interrumpe, responde antes de que termine la pregunta, no espera su turno. En la escuela y en el trabajo: notas de la maestra, regaños por "indisciplina"; en el adulto, decisiones por impulso e inquietud por dentro. Más común en: niños pequeños, sobre todo varones. Lleva al diagnóstico más temprano, porque molesta.
Combinada
Síntomas clave: alcanza el mínimo en los dos grupos; la inatención y la impulsividad se suman. En la escuela y en el trabajo: el alumno que interrumpe la clase y no termina la tarea; el adulto que empieza diez proyectos y no entrega ninguno. Más común en: niños en edad escolar. Es la más frecuente y la más estudiada.
| Inatenta | Hiperactiva-impulsiva | Combinada | |
|---|---|---|---|
| Síntomas | ≥6 (≥5 en el adulto) de inatención; menos de hiperactividad | ≥6 (≥5 en el adulto) de hiperactividad-impulsividad; menos de inatención | ≥6 (≥5 en el adulto) en cada grupo |
| Edad típica del diagnóstico | Tarde: adolescencia o adultez, cuando crece la exigencia de organización | Temprano: preescolar y primeros años de escuela | Infancia escolar, por quejas de la escuela |
| Cómo se ve en el día a día | La factura vencida con dinero en la cuenta, la reunión escuchada y no retenida, la llave perdida | El pie golpeando el piso, hablar encima de los demás, la compra por impulso, "no puedo relajarme" | Empieza mucho, termina poco y además interrumpe |
| Más común en | Niñas, mujeres y adultos | Niños pequeños, sobre todo varones | Niños en edad escolar |
| Riesgo de pasar desapercibido | Alto: no molesta a nadie más que a la propia persona | Bajo: es visible, aunque se confunde con "falta de límites" | Medio: la conducta llama la atención; la inatención pasa por "flojera" |
¿Y cuál es el tipo más común? Depende de a quién mires. En niños en edad escolar, la combinada. En niñas y mujeres, la inatenta, según el consenso de Young y colegas (2020) y la revisión de Quinn y Madhoo (2014). En adultos, la hiperactividad visible ya disminuyó y la inatención es lo que más queda.
Cada presentación, de cerca
Las tres presentaciones comparten los mismos criterios de duración, inicio y perjuicio. Lo que cambia es dónde se nota el problema, quién lo nota y cuánto tarda alguien en ponerle nombre.
TDAH predominantemente inatento: el tipo que nadie ve
Es la presentación en la que la persona cumple los criterios de inatención (seis o más síntomas, cinco a partir de los 17 años), pero no los de hiperactividad-impulsividad. El perjuicio está en sostener la atención, organizarse, recordar y terminar. Como no molesta a nadie, es la que más tarda en diagnosticarse.
Carla, 34 años, analista. Entra a la reunión dispuesta a prestar atención, y la presta: observa a quien habla, asiente, toma notas. Cuando sale, no recuerda qué se decidió. El correo del cliente lo abrió seis veces hoy y todavía no lo responde. La llave del auto está donde ella "nunca la dejaría".
Desde afuera, Carla parece distraída. Por dentro, se esfuerza más que sus compañeros para entregar lo mismo, y ese cansancio no se ve. Es el patrón que el consenso de Young y colegas describe en las niñas con TDAH: conducta socialmente adaptada y esfuerzo extra que enmascaran el perjuicio hasta que ya no cabe en la vida. El artículo sobre TDAH en mujeres profundiza en esto.
Inatento no es sinónimo de leve. Es sinónimo de silencioso.
TDAH predominantemente hiperactivo-impulsivo: "con el motor encendido"
Es la presentación en la que el mínimo se alcanza en el grupo de hiperactividad-impulsividad, y no en el de inatención. Los síntomas son de movimiento y de freno: no estarse quieto, hablar demasiado, interrumpir, responder antes de que termine la pregunta, no esperar el turno. Es la más visible y la más rara de las tres, sobre todo después de la infancia.
Mateo, el niño del principio, es la versión clásica. Pero la expresión del DSM para uno de los síntomas, actuar "como si lo impulsara un motor", también vale para el adulto. Rafael, 29 años, no corre por el salón. Mueve el pie debajo de la mesa durante toda la reunión, termina las frases de los demás, manda el mensaje antes de releerlo y, en la noche, la cabeza sigue en tercera. La ASRS, el cuestionario de detección para adultos, pregunta exactamente eso: si te sientes demasiado activo, "como si te impulsara un motor".
El motor encendido
Imagina un auto detenido en el semáforo con el motor acelerado todo el tiempo. No va a ninguna parte, pero vibra, ruge y con cualquier toque al pedal sale rechinando llantas. En el niño, el auto sí avanza: corre, trepa, tira cosas. En el adulto, el auto aprendió a quedarse quieto, pero el motor nunca se apagó. Por eso la hiperactividad adulta aparece como inquietud por dentro, habla rápida, impaciencia y decisiones tomadas antes de pensar.
La impulsividad es la parte más cara de esta presentación en la vida adulta, porque sale del cuerpo y se va a las decisiones: la renuncia presentada en un arranque de enojo, la compra que no cabía en el presupuesto. El consenso internacional de 2021 registra un riesgo 23% mayor de accidentes de tránsito y entre 40 y 50% mayor de lesiones accidentales en el TDAH.
TDAH combinado: cuando aparecen los dos grupos juntos
Es la presentación en la que la persona alcanza el mínimo en los dos grupos de síntomas a la vez. Es la más frecuente en niños en edad escolar, la más estudiada y, como suma los dos tipos de perjuicio, suele ser la más evidente para la escuela y la familia.
Lucas tiene 14 años. En clase es el Mateo que creció: platica, se levanta cuatro veces a sacarle punta al lápiz, responde sin que le pregunten. Pero la boleta cuenta la historia de Lucía: trabajos a medias, el examen con la última página en blanco, avisos en la mochila que nunca llegaron a casa. La escuela se queja de la conducta, los padres se preocupan por las calificaciones, y todos están viendo el mismo trastorno desde lados distintos.
Compensar, aquí, es más difícil: quien solo es inatento aprende pronto a usar una agenda; quien es combinado tiene la agenda y además la impulsividad para ignorarla.
¿El tipo de TDAH puede cambiar con el tiempo?
Sí, y con frecuencia. El DSM-IV llamaba a las tres formas "subtipos"; el DSM-5 las cambió por "presentaciones" porque la clasificación no es estable: la misma persona puede ser combinada a los 8 años e inatenta a los 25.
El camino más común es uno solo: la hiperactividad motora disminuye con la edad y la inatención se queda. El NIMH lo describe así: "Los adolescentes generalmente muestran menos hiperactividad y pueden parecer inquietos o intranquilos." Los CDC lo dicen sin rodeos: como los síntomas cambian con el tiempo, la presentación también puede cambiar. El metaanálisis de Faraone, Biederman y Mick (2006) mostró que, a los 25 años, solo cerca del 15% de los niños sigue cumpliendo todos los criterios, pero cerca del 65% mantiene síntomas con algún perjuicio. El cuadro completo desaparece en mucha gente; lo que queda es casi siempre la parte inatenta.
A los 8 años
Corre por el salón, habla sin parar, no termina la tarea. La escuela lo nota, citan a los padres, llega el diagnóstico: presentación combinada. Lo que molesta es la conducta; la inatención queda en segundo plano.
A los 30 años
Se queda callado en la reunión, pero no retiene nada. Pierde plazos, olvida la cuenta, empieza proyectos y los abandona. La hiperactividad se volvió inquietud por dentro. Si lo evaluaran hoy por primera vez, la presentación sería inatenta.
El estudio MTA, publicado por Sibley y colegas en 2022, siguió a 558 niños durante 16 años. En el 63,8% de los casos el TDAH fluctuó: periodos de remisión que se alternaban con el regreso de los síntomas, según la etapa de la vida. Solo el 9,1% tuvo una remisión sostenida. El tipo que aparece en el informe es una fotografía de los últimos seis meses, no un destino. Y en quien "dejó de tener TDAH" en la adolescencia, muchas veces lo que se detuvo fue la hiperactividad; la inatención siguió, sin que nadie la mirara.
15%
65%
63,8%
9,1%
¿Existe el TDA? El nombre antiguo sin hiperactividad
"TDA" (trastorno por déficit de atención) es el nombre antiguo del TDAH sin hiperactividad. Hoy, el nombre correcto es TDAH con presentación predominantemente inatenta. Es el mismo trastorno, con los mismos criterios de duración, inicio antes de los 12 años y perjuicio en más de un contexto.
El nombre viene de las ediciones anteriores del manual estadounidense. El DSM-III, de 1980, hablaba de "trastorno por déficit de atención" con y sin hiperactividad. En español, la sigla TDA se quedó en el habla cotidiana y nunca salió de circulación. Las ediciones siguientes unificaron todo bajo "TDAH", y el DSM-IV, de 1994, creó los tres subtipos que el DSM-5 convirtió en presentaciones.
Quien dice "tengo TDA" está describiendo la presentación inatenta. El problema es lo que la sigla trae consigo: la idea de que, sin la "H", el cuadro es menor.
TDAH leve, moderado o grave: ¿qué cambia?
Además de la presentación, el DSM-5-TR pide que el médico clasifique la gravedad actual como leve, moderada o grave. El criterio es doble: cuántos síntomas hay por encima del mínimo para el diagnóstico y cuánto estorban en la vida. La gravedad es independiente del tipo y puede cambiar de una evaluación a otra.
El manual lo define así (en traducción libre). Leve: "pocos síntomas, si acaso alguno, por encima de los necesarios para el diagnóstico", con un perjuicio pequeño. Moderada: "síntomas o deterioro funcional entre 'leve' y 'grave'". Grave: "muchos síntomas por encima de los necesarios", o varios síntomas especialmente intensos, o un perjuicio marcado.
La regla es la misma para las tres presentaciones. Nueve síntomas de inatención, cero de hiperactividad y un trabajo perdido por año es un TDAH inatento grave. Seis síntomas de hiperactividad en un niño al que le va bien en la escuela es un TDAH hiperactivo-impulsivo leve. El tipo dice dónde está el problema; el grado dice qué tan grande es. Los dos van en el informe y orientan el tratamiento, que la guía británica NICE recomienda empezar con cambios en el entorno antes de considerar la medicación.
¿Cómo saber cuál es mi tipo de TDAH?
Solo con una evaluación clínica. Ningún estudio ni test en línea define la presentación: lo que la define es la entrevista con un médico (psiquiatra, neurólogo o neuropediatra), que cuenta los síntomas de cada grupo presentes durante al menos seis meses y confirma el inicio antes de los 12 años y el perjuicio en más de un contexto.
- Haz una detección honesta. El test de TDAH usa la ASRS-18, el cuestionario de la OMS para adultos, que separa las preguntas de inatención de las de hiperactividad-impulsividad. Es un punto de partida, no un diagnóstico.
- Reúne la historia. Boletas de calificaciones viejas, relatos de padres o hermanos. La presentación depende de los últimos seis meses, pero el diagnóstico exige síntomas antes de los 12 años.
- Llévalo a la consulta. El médico cuenta los síntomas de cada grupo, clasifica la presentación y la gravedad, y descarta lo que imita al TDAH: ansiedad, depresión, mal dormir, hipotiroidismo.
- Pregunta por las dos etiquetas. Presentación y gravedad. Las dos cambian con el tiempo, y una reevaluación dentro de unos años puede dar otro resultado.
¿Y después del informe? El tipo orienta dónde concentrar la estructura. Para la inatenta, Barkley recomienda externalizar: sacar de la cabeza lo que hay que recordar y ponerlo en el entorno, en el lugar y en el momento en que se va a usar. Para la hiperactiva-impulsiva, pausas de movimiento programadas, como sugiere la NICE, y un intervalo obligado entre el impulso y la acción. Para la combinada, las dos cosas. Los artículos sobre función ejecutiva y ceguera temporal explican por qué funciona.
El problema que queda
Todo lo que recomienda la sección anterior tiene el mismo punto débil, y es mayor justamente en la presentación inatenta: depende de que alguien te traiga la información de vuelta en el momento en que importa. Anotar, Carla anota. Lo que falla es lo que sigue: que algo la llame a las tres de la tarde e insista cuando ella, otra vez, se olvidó de revisar.
Eso fue lo que me llevó a construir ASB. Sofia, la asistente, vive en WhatsApp: le mandas un audio camino a casa, ella lo convierte en una tarea con fecha y, en el momento justo, te escribe. E insiste, con la intensidad que tú elijas, hasta que la cosa esté hecha. El tipo cambia con el tiempo. La necesidad de que alguien te traiga la información de vuelta, no.